Johdanto

Selkäydinnesteen spektritutkimuksen käyttö lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) diagnostiikassa perustuu hemoglobiinin hajoamistuotteiden osoittamiseen ja niiden keskinäisten suhteiden arvioimiseen. Erityisesti viivästyneen hoitoontulon yhteydessä sekä pienissä ns. varoitusvuodoissa selkäydinnesteen spektrianalyysi lisää olennaisesti diagnostista herkkyyttä pelkkään tietokonetomografiaan verrattuna.

Spektri-tutkimuksen herkkyys on kirjallisuuden mukaan lähes 100 %, mikäli tutkimus tehdään 12 h – 2 viikon kuluttua vuodosta. Herkkyys on vielä 3 viikon kuluttua 70-90 % ja 4 viikon kuluttua 40-70 %. Pienissä varoitusvuodoissa positiivisen löydöksen aikaikkuna saattaa olla edellä mainittua kapeampi.¹

Tuoreessa SAV:ssa selkäydinneste sisältää aluksi vain punasoluja ja oksihemoglobiinia, kun taas bilirubiinia muodostuu indusoituvan entsyymin katalysoimassa reaktiossa 9 – 12 h kuluessa vuodon alkamisesta. Pelkän oksihemoglobiinin esiintymisen perusteella ei siis voida erottaa SAV:a punktioartefaktasta, mikäli oireiden alun ja näytteenoton välillä on kulunut alle 12h. Bilirubiinia muodostuu ainoastaan on vivo, joten bilirubiinin puuttuminen yli 12 tuntia oireiden alkamisen jälkeen otetusta selkäydinnestenäytteestä ei tue SAV:a.

Näytteen tulkinnassa otetaan huomioon, että plasman lisääntynyt bilirubiini nostaa myös selkäydinnesteen bilirubiinia. Mikäli selkäydinnesteessä todetaan bilirubiinin absorbanssia ja tutkittavalla todetaan kohonnut plasman bilirubiinipitoisuus (yli 20 umol/l), korjataan tulos laskennallisesti plasman bilirubiinilla sekä seerumin- ja selkäydinnesteen proteiinipitoisuuksilla, jotta voidaan poissulkea plasman lisääntyneestä bilirubiinista aiheutunut väärä positiivinen tulos. Lausunnossa esitettävät johtopäätelmät tehdään laskennallisen korjauksen jälkeen.

Tiedustelut

Eritelaboratorio 03 311 76132

Indikaatiot

Subaraknoidaali- tai muu aivoverenvuotoepäily äkillisen päänsärkykohtauksen yhteydessä, etenkin jos kliininen epäily SAV:sta on vahva ja tietokonetomografialöydös jää negatiiviseksi (varoitusvuoto tai potilas tullut tutkimuksiin viiveellä).

Näyteastia

Li-Spektri ja Li-Prot: Punainen, valoa läpäisemätön putki, jossa valkoinen erottelukorkki.

 S-Prot: Seerumigeeliputki 5/4 ml

 P-Bil: Li-hepariinigeeliputki 5/4 ml

Näyte

Li-Spektri ja Li-Prot:  Selkäydinnestettä 2 ml. Näytteeksi lähetetään fraktioidun näytteenoton viimeinen putki, jotta mahdollinen punktioartefaktasta johtuva verisyys on mahdollisimman vähäistä. 

S-Prot: 1 ml (vähintään 0.5 ml) seerumia seerumigeeliputkeen 5/4 ml

P-Bil: 0.5 ml hepariiniplasmaa Li-hepariinigeeliputkeen 5/4 ml

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

Li-Spektri ja Li-Prot:  Näytteen voi lähettää huoneenlämmössä jos perillä 1 vrk kuluessa, muuten kylmälähetys. Tampereen ulkopuolelta lähetettävät näytteet tulee kääriä folioon. Mikäli valoa läpäisemätöntä putkea ei ole käytettävissä, tulee näyte kaikissa tapauksissa kääriä folioon. Likvornäyte sentrifugoidaan heti sen saavuttua laboratorioon, korkeintaan tunnin kuluttua näytteenotosta. Li- Spektri tulee määrittää mahdollisimman pian, enintään 2 vuorokauden kuluttua näytteenotosta. Näytteet säilytetään bilirubiinin valoherkkyyden vuoksi valolta suojattuna + 4 °C jääkaapissa. 

Sekä likvor-putki että seerumi- ja plasmaputket lähetetään mahdollisimman pian keskuslaboratorioon Tampereelle pois lukien Pohjanmaan ja Päijät-Hämeen näytteet, joista vain likvor-näytteet lähetetään Tampereelle.

Menetelmä

Spektrofotometria

Tulos valmiina

Kahden arkipäivän kuluessa. Erikseen sovittaessa näyte voidaan tutkia päivystyksenä. Tällöin soitettava eritelaboratorioon ennen näytteenottoa (03 311 76132).

Tulkinta

Näytteenotto suositellaan tehtäväksi aikaisintaan 12 h oireiden alkamisesta. Mikäli näytteessä ei todeta oksihemoglobiinia eikä bilirubiinia, tai näytteessä todetaan pelkästään oksihemoglobiinia ilman bilirubiinia, huomautetaan lausunnossa, ettei löydös varmuudella poissulje vuotoa, mikäli oireiden alun ja näytteenoton välillä on alle 12h. Poikkeuksena tästä on tilanne, jossa todetaan voimakasta oksihemoglobiinin absorbanssia, joka saattaa peittää alleen bilirubiinin absorbanssin, ja tällöin lausunnossa todetaan perusteluineen, ettei SAV:a voi poissulkea.

Tulkintamme noudattaa UK NEQAS asiantuntijatyöryhmän suositusta koskien selkäydinnesteen bilirubiinin analysointia SAV-epäilyn yhteydessä². Tutkimuksesta annetaan lausunto. 

Virhelähteet

Tutkimuksella tavoitellaan mahdollisimman korkeaa herkkyyttä. Väärä negatiivinen tulos aiheutuu todennäköisimmin bilirubiinin hajoamisesta näytteenoton ja analyysin välillä, mikäli aika näiden välillä kasvaa ja erityisesti jos näyte altistuu lisäksi valolle.

Säilytysajan vaikutus bilirubiinin hajoamiselle vaihtelee huomattavasti eri näytteissä. Pimeässä säilytettyjen selkäydinneste-näytteiden bilirubiinista oli hajonnut keskimäärin noin 18% 24 h kuluessa (näytteiden välillä hajonneen bilirubiinin osuus vaihteli välillä 0-67%)³. Lisäämme kaikkiin näytteisiin, jossa näytteenoton ja analyysin välillä on kulunut yli 24h seuraavan huomautuksen: ”Näytteenoton ja analyysin välissä on kulunut yli 24h. Bilirubiinin hajoaminen näytteessä lisääntyy ajan myötä, mikä lisää väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuutta”.

Kirjallisuuden perusteella tiedetään, että myös valon vaikutus bilirubiinin hajoamiseen vaihtelee huomattavasti eri näytteissä. Joissakin näytteissä jo tunnin pituinen valoaltistus saattaa laskea bilirubiinipitoisuutta merkittävästi aiheuttaen virheellisen negatiivisen tuloksen. Keskimäärin bilirubiinin hajoaminen on valossa noin 4 kertaa nopeampaa kuin valolta suojatuissa olosuhteissa³. Lisäämme kaikkiin näytteisiin, joihin liittyen meillä on tieto vähintään 1 tunnin kestäneestä valoaltistuksesta seuraavan huomautuksen: ”Näyte altistunut kuljetuksen aikana valolle, mikä lisää väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuutta”. Tämän huomautuksen puuttuminen ei kuitenkaan varmuudella poissulje valoaltistusta, koska laboratoriossa meillä ei ole täysin varmaa tietoa kuljetuksen aikaisista poikkeavista valoaltistuksista.

Koska väärien negatiivisten tulosten mahdollisuus on haluttu minimoida, osa näytteistä todetaan virheellisesti positiivisiksi. Väärään positiiviseen tuloksen aiheuttaa tavallisimmin tila, jossa selkäydinnesteeseessä todetaan bilirubiinia liittyen selkäydinnesteen proteiinipitoisuuden nousuun ja näytteessä on lisäksi artefaktaverestä johtuvaa oksihemoglobiinia. Tästä syystä myös positiivisen tuloksen yhteydessä on kliinisesti syytä pitää mielessä myös muiden selkäydinnesteen kokonaisproteiinia lisäävien tilojen mahdollisuus (esimerkiksi meningiitti, araknoidiitti, polyradikuliitti (Guillain‐Barrén oireyhtymä), krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia (CIDP) sekä erilaiset aivoselkäydinnestekiertoa häiritsevät tekijät kuten tuumorit ja abskessit).

Lisätiedot

1. Lindsberg J., Uotila L; Lukinkalvonalaisen verenvuodon ja varoitusvuodon likvoridiagnostiikka. Duodecim 2009;125:2677‐85

2. Cruickshank A, Auld P, Beetham R, Burrows G, Egner W, Holbrook I, Keir G, Lewis E, Patel D, Watson I, White P; UK NEQAS Specialist Advisory Group for External Quality Assurance of CSF Proteins and Biochemistry. Revised national guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage. Ann Clin Biochem. 2008 May;45(Pt 3):238-44.

3. Foroughi, M., Parikh, D., Wassell, J., & Hatfield, R. (2010). Influence of light and time on bilirubin degradation in CSF spectrophotometry for subarachnoid haemorrhage. British Journal of Neurosurgery, 24(4), 401‐404.