Bakgrund

Protein C är en fysiologisk antikoagulant, som är beroende av K-vitamin och vars syntes sker i levern. Aktiverat protein C bryter tillsammans med sin ko-faktor protein S ner de aktiverade koagulationsfaktorerna V och VIII. Brist på protein C ärvs autosomalt dominant. Vid brist av typ 1 är mängden protein C mindre än normalt och i typ 2 avviker dess funktion kvalitativt. I Finland orsakar en viss mutation (PC W380G) i protein C-genen merparten av typ 2 protein C-brist. I bakgrunden för protein C-brist av typ 1 finns många olika mutationer.

Brist på protein C kan konstateras vara ärftlig, ifall protein C:s aktivitet upprepat är lägre än normalt (utan förvärvad orsak) och samma fynd även konstateras hos en släkting av första graden. (Förvärvade orsaker till minskad aktivitet hos protein C är bl.a. varfarinbehandling, brist på K-vitamin, leversjukdom, akut trombos, sepsis och DIC).

Brist på protein C medför ökad risk för ventromboser. I en del undersökningar har protein C-brist sammankopplats även med arteriella tromboser hos unga patienter. Klinisk betydelse av det konstaterade sambandet mellan protein C ‐brist och vissa graviditetskomplikationer är ännu oklar. Protein C-brist beräknas i västländerna förekomma hos 0,2‐0,5 % av befolkningen.

 

Risken för trombos

Brist på protein C anses öka risken för ventrombos 5‐10-faldigt och den är därför en relativt stark riskfaktor. Trombosrisken kan variera i olika släkter beroende på de mutationer som finns i bakgrunden. Endast en del av dem som har protein C-brist drabbas någonsin av trombos. Efter neonatalskedet är trombosrisken liten före puberteten. I allmänhet är trombosrisken högre ju lägre protein C-nivån är. Personer som är homozygotiska och vilkas protein C-aktivitet är under 1 %, löper stor risk att drabbas av neonatal purpura fulminans. Tromboserna kan vara spontana, men en stor del av dem sammanhänger med någon annan riskfaktor (operation, benfraktur, annan immobilisation, svår infektion, p-piller, graviditet, förlossning, puerperiet). Protein C-brist ökar i någon mån risken för ventrombosrecidiv. En del tromboser kan förebyggas med profylax eller genom att patienten undviker att utsätta sig för risker. Övervikt borde undvikas, eftersom den ökar risken för tromboser bl.a. genom att venflödet i de nedre extremiteterna blir långsammare. Patienter ska uppmuntras att sluta röka.

 

Behandling

Trombosrisken måste bedömas individuellt. Antikoagulantterapi har god förebyggande effekt mot tromboser. För en mutationsbärare utan symptom är det inte nödvändigt med antikoagulation. Motiveringarna för en långvarig trombosbehandling eller en permanent antikoagulantterapi bedöms från fall till fall. Enligt nuvarande rekommendationer påverkas behandlingens längd mera av ventrombosens kliniska drag än enbart av en konstaterad protein C-brist (t.ex. en första eller recidiverad trombos, en spontan trombos eller en som sammanhänger med exponeringsfaktorn, om trombosen är belägen nedanför eller ovanför knävecket) (Kearon m.fl.). En trombos och konstaterad brist på protein C kan dock utgöra motivering för en långvarig eller permanent antikoagulantterapi. För att undvika hudnekros bör peroral antigulantbehandling påbörja i liten dos under skydd av lågmolekylärt heparin.

Profylax

Trombosprofylax inför elektiva ingrepp bestäms mera på basis av ingrepp än enbart på grund av konstaterad PC-brist (Geerts m.fl.). Ingrepp kan beroende på fallets art utföras under skydd av heparinbehandling (i allmänhet lågmolekylärt heparin) eller peroral antikoagulantterapi. För små kortvariga ingrepp, som inte behöver immobilisation, krävs ingen trombosprofylax.

Graviditet och preventivmedel

Längden och dosen av trombosprofylax under graviditet och förlossningsvården bedöms individuellt och beslutet påverkas dels av konstaterad mutation, dels av tidigare trombosanamnes (Bates m.fl.). Generellt föreslås att alla mutationsbärare ska skyddas med profylax under förlossnings- och puerperiumtiden. Profylax under graviditeten övervägs individuellt. P-piller som innehåller estrogen är enligt huvudregeln kontraindicerade. S.k. minipiller, som endast innehåller progestin, och hormonspiral tycks däremot inte öka trombosrisken. Interaktion mellan hormonsubstitutionsbehandling och protein C-brist är oklar (Wu m.fl.).

Undersökning av släktingar

Undersökning av släktingar av första graden (föräldrar, syskon, barn) är befogad. Genom att identifiera symptomfria mutationsbärare kan en del av tromboserna kanske undvikas genom information och trombosprofylax i högrisksituationer. Det är sällan nödvändigt att undersöka småbarn före puberteten. I släkter, där det i bakgrunden för brist på protein C har konstaterats en PC W380G-mutation, kan mutationsundersökningen användas vid undersökning av symptomfria släktingar. I samband med rådgivning bör man undvika att stämpla symptomfria mutationsbäräre som sjuka eftersom bara en del av personer med den konstaterade protein C ‐bristen någonsin drabbas av trombos.

Litteratur

www.terveysportti.fi Käypä hoito, Laskimotukos ja keuhkoembolia 2004.

Mustonen P. Perinnöllinen tukostaipumus. www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja 15.9.2009.

Levo A et al. Single founder mutation (W380G) in type II protein C deficiency in Finland. Thromb Haemost 2000;84:424-8.

Foy P, Moll S. Thrombophilia: 2009 Update. Curr Treatment Options in Cardiovascular medicine 2009;11:114-128.

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454-545.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et. al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381-453.

Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S‐886S.

Wu O, Robertson L, Langhorne P, et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. Thromb Haemost 2005;94:17-25