Bakgrund
Fosfolipidantikroppar är autoantikroppar, som känner igen olika fosfolipider och/eller komplex bildade av fosfolipider och proteiner. Av fosfolipidantikropparna undersöks rutinmässigt kardiolipinantikroppar, beta-2 glykoprotein 1-antikroppar (anti-B2GP1) och lupusantikoagulans. Lupusantikoagulans undersöks med två olika metoder och positiva resultat bekräftas med konfirmationstester. Om konfirmationstesterna bekräftar att det ena eller båda screeningtesterna är positiva, konstateras fosfolipidantikroppar hos patienten. Heparin eller småmolekylärt heparin som patienten får kan orsaka felaktigt positivt resultat vid lupusantikoagulanstest. Till fosfolipidantikropparna hör också sådana undergrupper, som man ännu inte kan testa på grund av metodproblem. Dessa antikroppgruppers association med kliniska händelser är också omstridd.
Antikropparna är inte ärftliga, men en benägenhet för autoimmuna sjukdomar i släkten kan också göra man blir mottagligare för fosfolipidantikroppar. Permanenta kallas fosfolipidantikropparna när positivt fynd konstateras i två prover, tagna med minst 12 veckors mellanrum.
Klinisk betydelse
Permanenta fosfolipidantikroppar associeras med ven- och artärtromboser, upprepade missfall, fosterdöd och trombocytopeni. Fosfolipidantikroppar kan också vara ett ”slumpmässigt fynd”. hos friska ungdomar hittas låg titer fosfolipidantikroppar hos 1-5 %, hos åldringar ännu oftare. Hos barn ser man mycket ofta övergående fosfolipidantikroppar i samband med infektioner. Autoimmuna sjukdomar är ofta förenade med en ökad förekomst av fosfolipidantikroppar: till exempel konstateras lupusantikoagulans hos 20-30 % och kardiolipinantikroppar hos 30-50 % av SLE-patienterna. De löper också större risk för tromboser. Användningen av vissa läkemedel är också förenad med bildning av fosfolipidantikroppar, men antikroppar som beror på läkemedel är i allmänhet inte förknippade med trombosbenägenhet. Också vissa maligniteter är förenade med bildning av fosfolipidantikroppar.
Fosfolipidantikroppssyndrom
Man talar om fosfolipidantikroppssyndrom när en person har permanenta fosfolipidantikroppar (mätta med 12 veckors mellanrum) och dessutom något av följande klassiska symtom: 1) artärtrombos, 2) ventrombos eller 3) graviditetskomplikation (fosterdöd, minst tre på varandra följande tidiga spontana aborter, svår preeklampsi eller bristfällig placentafunktion, som har lett till förtidsbörd före 34:e graviditetsveckan). Fosfolipidantikropsssyndromet kan också vara förenat med hudförändringar (livedo reticularis, bensår), hjärtfynd (klaffel) och hematologiska symtom (trombocytopeni, hemolytisk anemi). Katastrofalt fosfolipidantikroppssyndrom är en svår form av fosfolipidantikroppssyndrom, för vilket omfattande trombotisering av små blodkärl med åtföljande organskador, mikroangiopatisk anemi och betydande trombocytopeni är typiska. Lupusantikoagulans och anti-B2GPI associeras tydligt med avvikande trombosbenägenhet, men kardiolipinantikropparnas betydelse är till en del oklar. Enligt den nuvarande uppfattningen är hög titer av fosfolipidantikroppar eller att antikroppar konstateras med flera olika metoder förenade med större risk för trombos. Patienter med fosfolipidantikroppssyndrom har nytta av långvarig antikoagulansbehandling. Halten fosfolipidantikroppar kan fluktuera under uppföljning, men att antikroppsfyndet blir negativt innebär inte att risken för trombos försvinner.
Fosfolipidantikropparna är inte specifika för fosfolipidantikroppssyndrom (APL), varför diagnosen APL inte kan ställas utan kliniska manifestationer. Eftersom bara en del av de patienter, som har fosfolipidantikroppar, får trombos eller graviditetskomplikationer, är inte förekomst av permanenta fosfolipidantikroppar utan kliniska symtom motiv för permanent antikoagulationsbehandling. En liten profylaktisk dos av acetylsalisylsyra (t.ex. 100 mg x1) kan rekommenderas en symtomfri person med kraftigt positivt resultat på lupusantikoagulanstest eller höga värden för IgG-antikroppar mot kardiolipin eller beta-2 glykoprotein 1-antikroppar. I situationer med stor trombosrisk (t.ex. i samband med operation) behöver man fästa särskild uppmärksamhet vid trombosprofylax. Antikoagulationsbehandling under graviditet bör bedömas individuellt. Behandlingen av traditionella riskfaktorer för tromboser (hyperlipidemi, blodtryck, störningar i sockeromsättningen, rökning, fetma) bör ägnas särskild uppmärksamhet för att minska trombosrisken.
Symptomfria permanenta fosfolipidantikroppar
Fosfolipidantikropparna är inte specifika för fosfolipidantikroppssyndrom (APL), varför diagnosen APL inte kan ställas utan kliniska manifestationer. Eftersom bara en del av de patienter, som har fosfolipidantikroppar, får trombos eller graviditetskomplikationer, är inte förekomst av permanenta fosfolipidantikroppar utan kliniska symtom motiv för permanent antikoagulationsbehandling. En liten profylaktisk dos av acetylsalisylsyra (t.ex. 100 mg x1) kan rekommenderas en symtomfri person med kraftigt positivt resultat på lupusantikoagulanstest eller höga värden för IgG-antikroppar mot kardiolipin eller beta-2 glykoprotein 1-antikroppar. I situationer med stor trombosrisk (t.ex. i samband med operation) behöver man fästa särskild uppmärksamhet vid trombosprofylax. Antikoagulationsbehandling under graviditet bör bedömas individuellt. Behandlingen av traditionella riskfaktorer för tromboser (hyperlipidemi, blodtryck, störningar i sockeromsättningen, rökning, fetma) bör ägnas särskild uppmärksamhet för att minska trombosrisken.
Litteratur:
De Groot PG, Derksen RHWM. Pathophysiology of the antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2005;3:1854-60.
Galli M et al. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003;101:1827-1832.
Galli M et al. Anti-42-glycoprotein I, antiprothrombin antibodies, and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood 2003;102.2717-2723.
Levine J S et al. The antiphospholipid syndrome. NEJM 2002;346:752-763.
Lockshin MD, Erkan D. Treatment of the antiphospholipid syndrome. NEJM 2003;349:1177-1179.
Miyakis S et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.