Bakgrund

Mutation i koagulationsfaktor V, eller F V Leiden (FV G1691A, FV R506Q, ärftlig APC-resistens) är ett tillstånd som ärvs dominant via kromosom 1 och orsakar trombosbenägenhet på grund av koagulationsrubbning. Mutationen förändrar koagulationsfaktor V så, att protein C endast långsamt kan inaktivera den. Följden är en koagulationsrubbning, som kallas APC-resistens.

F V Leiden är den mest kända riskfaktorn för ärftlig trombosbenägenhet. Av finländarna är 2-3 % heterozygotiska i detta avseende. Samband mellan F V Leiden och arteriella tromboser har konstaterats närmast endast beträffande vissa speciella grupper (t.ex. rökande unga kvinnor, som använder p-piller). Klinisk betydelse av det konstaterade sambandet mellan F V Leiden och vissa graviditetskomplikationer är ännu oklar.

 

Risken för trombos

Heterozygotism anses öka risken för ventrombos 3-5 gånger. Ändå drabbas endast en del av mutationsbärarna någonsin av trombos. Enligt dagens uppfattning ökar heterozygotism risken för ventrombosrecidiv endast obetydligt. Personer med homozygotisk genmutation har 10 gånger större risk att drabbas av trombos än heterozygoter och 30 gånger större risk jämfört med normal population. Tromboser är mycket sällsynta före puberteten. En stor del av tromboserna sammanhänger med någon annan riskfaktor (operation, benfraktur, annan immobilisation, svår infektion, p-piller, graviditet, förlossning, puerperiet). En del av dessa tromboser kan förebyggas med profylax eller genom att patienten undviker att utsätta sig för risker. Övervikt borde undvikas, eftersom den ökar risken för tromboser bl.a. genom att venflödet i de nedre extremiteterna blir långsammare. Patienter ska uppmuntras att sluta röka.

 

Behandling

Trombosrisken måste bedömas individuellt. Antikoagulantterapi har god förebyggande effekt mot tromboser. För en mutationsbärare utan symptom är det inte nödvändigt med antikoagulation. Motiveringarna för en långvarig trombosbehandling eller en permanent antikoagulantterapi bedöms från fall till fall med beaktande av övriga riskfaktorer. Enligt nuvarande rekommendationer påverkas behandlingens längd hos dem som är heterozygotiska mera av ventrombosens kliniska drag än enbart av en konstaterad mutation (t.ex. en första eller recidiverad trombos, en spontan trombos eller en som sammanhänger med exponeringsfaktorn, om trombosen är belägen nedanför eller ovanför knävecket) (Kearon m.fl). En trombos och konstaterad homozygotism kan dock utgöra motivering för en långvarig eller permanent antikoagulantterapi.

 

Profylax

Trombosprofylax inför elektiva ingrepp bestäms mera på basis av ingrepp än enbart på grund av konstaterad mutation (Geerts m.fl.). Ingrepp kan beroende på fallets art utföras under skydd av heparinbehandling (i allmänhet lågmolekylärt heparin) eller peroral antikoagulantterapi. För små kortvariga ingrepp, som inte behöver immobilisation, krävs ingen trombosprofylax.

Längden och dosen av trombosprofylax under graviditet och förlossningsvården bedöms individuellt och beslutet påverkas dels av konstaterad mutation, dels av tidigare trombosanamnes (Bates m.fl.). Generellt föreslås att alla mutationsbärare ska skyddas med profylax under förlossnings- och puerperiumtiden. Profylax under graviditeten övervägs individuellt. P-piller som innehåller estrogen är i regel kontraindicerade (kombinations- p-piller ökar trombosrisken hos en mutationsbärare 15-30 gånger). S.k. minipiller, som endast innehåller progestin, och hormonspiral verkar däremot inte öka trombosrisken. Hormonsubstitutionsbehandling ökar trombosrisken betydligt hos F V Leiden-bärare (Wu m.fl.).

Undersökning av släktingar

Undersökningar av symptomfria släktingar av förstagraden (föräldrar, syskon, barn) görs enligt klinisk bedömning. Genom att identifiera symptomfria mutationsbärare kan en del av tromboserna kanske undvikas genom information och trombosprofylax i högrisksituationer. Åtminstone undersökning av unga kvinnor med tanke på hormonella preventivmedel och graviditeter kan vara fördelaktigt. Det är sällan nödvändigt att undersöka småbarn före puberteten. I samband med rådgivning bör man undvika att stämpla symptomfria mutationsbäräre som sjuka eftersom bara en liten del av mutationsbärarna någonsin drabbas av trombos.

Litteratur

www.kaypahoito.fi, Laskimotukos ja keuhkoembolia 2004.

Mustonen P. Perinnöllinen tukostaipumus. www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja15.9.2009.

Foy P, Moll S. Thrombophilia: 2009 Update. Curr Treatment Options in Cardiovascular medicine 2009;11:114-128.

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454-545.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et. al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381-453.

Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S‐886S.

Wu O, Robertson L, Langhorne P, et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. Thromb Haemost 2005;94:17-25.