Bakgrund
Mutation i protrombingenen (F II G20210A) är en dominant ärftlig egenskap i kromosom 11, som exponerar för mottaglig för ventromboser. Punktmutationen är belägen i genens ickekodande sektor och till den hör en något förhöjd plasmaprotrombinhalt. Mutation i protrombingenen är den näst vanligaste riskfaktorn för ärftlig ventrombosbenägenhet. Av finländarna är 0,5 ‐ 1,1 % i det avseendet heterozygotiska. Mutationen kan ha samband även med arteriella tromboser framför allt hos unga patienter med hjärn- eller hjärtinfarkt.
Risken för trombos
Heterozygotism anses öka risken för ventrombos ungefär trefaldigt. Endast en del av mutationsbärarna drabbas någonsin av trombos. Enligt dagens uppfattning ökar heterozygotism risken för ventrombosrecidiv endast obetydligt. För dem som är homozygotiska är trombosrisken större än för dem som är heterozygotiska, men tillgänglig information är otillräcklig för att bedöma storleken av risken. Tromboserna kan vara spontana, men en stor del av dem sammanhänger med någon annan riskfaktor (operation, benfraktur, annan immobilisation, svår infektion, p-piller, graviditet, förlossning, puerperiet). En del av dessa tromboser kan förebyggas med profylax eller genom att patienten undviker att utsätta sig för risker. Övervikt borde undvikas, eftersom den ökar risken för tromboser bl.a. genom att venflödet i de nedre extremiteterna blir långsammare. Patienter ska uppmuntras att sluta röka.
Behandling
Trombosrisken måste bedömas individuellt. Antikoagulantterapi har god förebyggande effekt mot tromboser. För en mutationsbärare utan symptom är det inte nödvändigt med antikoagulation. Motiveringarna för en långvarig trombosbehandling eller permanent antikoagulantterapi bedöms från fall till fall. Enligt nuvarande rekommendationer påverkas behandlingens längd mera av ventrombosens kliniska drag än enbart av en konstaterad mutation (t.ex. en första eller recidiverad trombos, en spontan trombos eller en som sammanhänger med exponeringsfaktorn, om trombosen är belägen nedanför eller ovanför knävecket) (Kearon m.fl). En trombos och konstaterad homozygotism kan dock utgöra motivering för en långvarig eller permanent antikoagulantterapi.
Profylax
Trombosprofylax inför elektiva ingrepp bestäms mera på basis av åtgärden än enbart på grund av konstaterad mutation (Geerts m.fl.). Ingrepp kan beroende på fallets art utföras under skydd av heparinbehandling (i allmänhet lågmolekylärt heparin) eller peroral antikoagulantterapi. För små kortvariga ingrepp, som inte behöver immobilisation, krävs ingen trombosprofylax.
Längden och dosen av trombosprofylax under graviditet och förlossningsvården bedöms individuellt och beslutet påverkas dels av konstaterad mutation, dels av tidigare trombosanamnes (Bates m.fl.). Generellt föreslås att alla mutationsbärare ska skyddas med profylax under förlossnings- och puerperiumtiden. Profylax under graviditeten övervägs individuellt. S.k. minipiller, som endast innehåller progestin, och hormonspiral verkar däremot inte öka trombosrisken. Säkra uppgifter om kombinerade effekter av hormonsubstitutionsbehandling och protrombinmutation finns inte (Wu m.fl.).
Undersökning av släktingar
Undersökningar av symptomfria släktingar av förstagraden (föräldrar, syskon, barn) görs enligt klinisk bedömning. Genom att identifiera symptomfria mutationsbärare kan en del av tromboserna kanske undvikas genom information och trombosprofylax i högrisksituationer. Åtminstone undersökning av unga kvinnor med tanke på hormonella preventivmedel och graviditeter kan vara fördelaktigt. Det är sällan nödvändigt att undersöka småbarn före puberteten. I samband med rådgivning bör man undvika att stämpla symptomfria mutationsbäräre som sjuka eftersom bara en liten del av mutationsbärarna någonsin drabbas av trombos.
Litteratur
www.kaypahoito.fi, Laskimotukos ja keuhkoembolia 2004.
Mustonen P. Perinnöllinen tukostaipumus. www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja 15.9.2009.
Foy P, Moll S. Thrombophilia: 2009 Update. Curr Treatment Options in Cardiovascular medicine 2009;11:114-128.
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venousthromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454-545.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et. al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381-453.
Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S‐886S.
Wu O, Robertson L, Langhorne P, et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. Thromb Haemost 2005;94:17-25.