Tausta

Proteiini S on fysiologinen antikoagulantti, jonka K-vitamiinista riippuvainen synteesi tapahtuu maksassa. Proteiini S toimii aktivoidun proteiini C:n kofaktorina sen pilkkoessa hyytymistekijöitä V ja VIII. Proteiini S esiintyy plasmassa sekä vapaana että C4b:n kantajaproteiiniin (C4BP) sitoutuneena. Ainoastaan proteiini S:n vapaalla fraktiolla on biologista aktiivisuutta. Proteiini S:n vajaus periytyy autosomissa vallitsevasti. Geenivirheitä on kuvattu noin 200. Proteiini S:n määrä voi olla normaalia pienempi tai sen toiminta voi olla laadullisesti poikkeavaa.
Proteiini S -vajaus voidaan todeta perinnölliseksi, mikäli proteiini S:n aktiivisuus on toistetusti normaalia pienempi (ilman hankinnaista syytä) ja sama löydös todetaan myös ensimmäisen asteen sukulaisella. Hankinnaisia syitä proteiini S:n pienentyneeseen aktiivisuuteen on mm. lisääntynyt C4BP (esim. tulehdus, tukos, raskaus, ehkäisytabletit, diabetes, LED, tupakointi, siirrännäisen hyljintä, nefroottinen oireyhtymä), vähentynyt synteesi (esim. varfariinihoito, K-vitamiinin vajaus, maksasairaus, rintasyövän hoito), lisääntynyt sitoutuminen soluihin (esim. polysytemia vera, sirppisoluanemia, essentiaalinen trombosytemia) tai esim. harvinainen hankinnainen proteiini S -vasta-aine. Proteiini S -määritys on luotettava kuukauden kuluttua varfariinihoidon tai hormonihoidon päättymisestä ja 2-3 kuukauden kuluttua raskauden päättymisestä.
Proteiini S -vajaus aiheuttaa laskimotukostaipumuksen. Joissain tutkimuksissa proteiini S -vajaus on yhdistetty myös valtimotukoksiin nuorilla potilailla. Proteiini S -vajauksen ja tiettyjen raskauskomplikaatioiden välillä todetun yhteyden kliininen merkitys ei ole vielä selvillä. Proteiini S -vajauksen esiintyvyydeksi länsimaissa arvioidaan noin 0,2 %.

Tukoksen vaara

Proteiini S:n vajaus lisää laskimotukosvaaran noin 5-10 -kertaiseksi, joten sitä pidetään melko vahvana vaaratekijänä. Tukosvaaran suuruus voi vaihdella suvuittain taustalla olevasta geenivirheestä riippuen. Vain osa henkilöistä, joilla on proteiini S -vajaus, saa koskaan tukoksia. Neonataalivaiheen jälkeen tukosvaara on pieni ennen murrosikää. Yleensä tukosvaara on sitä suurempi, mitä matalampi proteiini S -taso on. Homotsygooteilla, joilla proteiini S -aktiivisuus on alle 1 %, on suuri vaara saada neonataalinen purpura fulminans. Tukokset voivat olla spontaaneja, mutta suureen osaan niistä liittyy jokin muu vaaratekijä (esim. leikkaus, murtuma, muu immobilisatio, vaikea infektiosairaus, ehkäisypillerien käyttö, raskaus, synnytys, lapsivuode). Proteiini S -vajaus lisää jonkin verran laskimotukoksen uusiutumisvaaraa. Osa tukoksista on ehkäistävissä profylaksilla tai välttämällä altistusta. Ylipainoa tulisi välttää, sillä se lisää tukosvaaraa mm. alaraajojen hidastuneen laskimovirtauksen kautta. Tupakoinnin lopettamista on syytä rohkaista.

Hoito

Tukosvaara on arvioitava yksilöllisesti. Antikoagulanttihoito ehkäisee tukoksia tehokkaasti. Oireettoman kantajan antikoagulaatio ei ole tarpeen. Tukoksen tavallista pitempikestoisen hoidon tai pysyvän antikoagulanttihoidon aiheellisuutta harkitaan tapauskohtaisesti. Nykysuositusten perusteella laskimotukoksen kliiniset piirteet vaikuttavat hoidon kestoon enemmän kuin pelkkä todettu PS-vajaus (esim. ensimmäinen vai uusiutunut tukos, spontaani vai altisteeseen liittyvä tukos, polvitaipeen ala- vai yläpuolinen tukos) (Kearon ym.). Sairastettu spontaani laskimotukos ja todettu PS-vajaus voi kuitenkin olla peruste pitkäaikaiseen tai pysyvään antikoagulanttihoitoon. Oraalinen antikoagulanttihoito on ihonekroosien välttämiseksi aloitettava pienellä annoksella pienimolekyylisen hepariinin suojassa.

Profylaksi

Elektiivisiin toimenpiteisiin liittyvä tukosprofylaksi määräytyy ennemmin toimenpiteen kuin pelkän todetun PS-vajauksen perusteella (Geerts ym.). Toimenpiteet voidaan tapauskohtaisesti tehdä hepariinihoidon (yleensä pienimolekyylinen hepariini) tai oraalisen antikoagulanttihoidon suojassa. Pienet lyhytkestoiset toimenpiteet, joihin ei liity immobilisaatiota, eivät vaadi tukosprofylaksia.

Raskaus ja ehkäisy

Raskauden ja lapsivuoteen aikaisen tukosprofylaksin kestoon ja hoitoannokseen vaikuttaa tiedossa olevan PS-vajauksen lisäksi aikaisempi tukosanamneesi (Bates ym.). Pääsääntöisesti kaikille, joilla PS-vajaus on todettu, ehdotetaan harkittavaksi profylaksia synnytyksen ja lapsivuoteen ajaksi. Raskauden aikainen profylaksi harkitaan tapauskohtaisesti. Estrogeeniä sisältävät ehkäisypillerit ovat pääsääntöisesti vasta-aiheisia. Pelkkää progestiinia sisältävät ns. minipillerit ja hormonikierukka sen sijaan eivät vaikuttaisi lisäävän tukosvaaraa (WHO). Hormonikorvaushoidon ja PS-vajauksen yhteisvaikutuksesta ei ole varmaa tietoa (Wu ym.).

Sukulaisten tutkiminen

Ensimmäisen asteen sukulaisten (vanhemmat, sisarukset, lapset) tutkimista pidetään aiheellisena. Oireettomat kantajat tunnistamalla voidaan osa tukoksista välttää neuvonnalla ja antamalla tukosprofylaksi suuren riskin tilanteissa. Lasten tutkiminen on harvoin tarpeellista ennen murrosikää. Oireettomien kantajien neuvonnassa tulee huomioida, että kuitenkin vain osa henkilöistä, joilla on PS-vajaus, saa koskaan tukoksen.

Kirjallisuutta
www.kaypahoito.fi, Laskimotukos ja keuhkoembolia 2010. Mustonen P. Perinnöllinen tukostaipumus. www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja 15.9.2009. Ten Kate MK, van der Meer J. Protein S deficiency: a clinical perspective. Haemophilia 2008;14:1222-1228. Foy P, Moll S. Thrombophilia: 2009 Update. Curr Treatment Options in Cardiovascular medicine 2009;11:114-128. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454-545. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et. al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381-453. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S‐886S.
Wu O, Robertson L, Langhorne P, et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. Thromb Haemost 2005;94:17-25. WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009