Johdanto

Lapsipotilaan hypopituitarismiepäilyssä käytetään aivolisäkkeen toimintakykyä selvitettäessä perustutkimuksena insuliini-arginiini-ACTH-TRH-LRH -koetta. Kokeella saadaan samanaikaisesti tietoa kasvuhormonin, tyreotropiinin, gonadotropiinien ja adrenokortikotropiinin tuotosta sekä lisämunuaiskuoren kortisolivasteesta endogeeniseen ja eksogeeniseen adrenokortikotropiinistimulaatioon. Pelkästään kasvuhormonituottoa ja hypotalamus-hypofyysi-lisämunuaisakselin toimintaa selvitettäessä koe voidaan yksinkertaistaa jättämällä TRH:n ja LRH:n anto pois (insuliini-arginiini-ACTH -koe).

Indikaatiot

Lapsipotilaan hypopituitarismiepäily.

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Taysin alueella lasten polikliinisten toimintakokeiden tilaus, p. 03 311 76136

Potilaan esivalmistelu

Potilas paastoaa edellisestä illasta klo 20 lähtien ja on makuulla kokeen ajan.

Näyteastia

Verensokeriputki (fluoridisitraatti) 5/3 ml

Seerumiputki 7/6 ml

Näyte

1 ml (vähintään 0.5 ml) plasmaa jokaisella näytteenottokerralla glukoosimääritystä varten.

2 (- 3) ml seerumia jokaisella näytteenottokerralla yhteisesti hormonimäärityksiä varten. Seerumi erotellaan mahdollisimman pian ja jaetaan näytteestä riippuen kahteen putkeen:

– kasvuhormonimääritystä varten varataan oma putki
– kortisoli-, TSH-, FSH-, LH- ja mahdolliset prolaktiinimääritykset tehdään samasta putkesta

Kokeen päätyttyä kaikki näytteet toimitetaan heti laboratorioon.

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

Glukoosinäytteet säilyvät 48 tuntia huoneenlämmössä tai jääkaappilämpötilassa.

Kasvuhormoni-, kortisoli-, LH-, FSH-, TSH- ja mahdolliset prolaktiininäytteet lähetetään huoneenlämmössä ja säilytetään jääkaapissa ennen analysointia.

Menetelmä

Potilasta on tiiviisti seurattava. Potilas on yleensä hikinen ja unelias pahimman hypoglykemian ajan. Mikäli hän ei ole vaivatta herätettävissä, korjataan hypoglykemia ruiskuttamalla glukoosiliuosta suoneen.

Insuliiniannos:
Insulin MC Actrapid® 4.0 yks/m²

Arginiiniannos:
L-arginin hydrochlorid, infuusioliuos
Arginiiniannos 0.5 g/kg, maksimiannos 30 g)

ACTH-annos:
Tetrakosaktidi 0.15 mg/m²
(Synacthen inj., ei depot-muoto)

TRH-annos:
7 µg/kg (maksimiannos 200 µg) (TRH Ferring)

LRH-annos:
3.5 µg/kg (maksimiannos 100 µg) (LHRH Ferring)

Aamulla klo 8 potilaalle asetetaan mahdollisimman paksu laskimokanyyli. Kanyyli pidetään avoimena antamalla hitaana infuusiona fysiologista suolaliuosta. Verinäytteiden otto ja kaikki injektiot ja infuusiot annetaan kanyylin kautta.

Otetaan nollaverinäyte ja annetaan heti sen jälkeen insuliiniannos nopeasti. 60 min kuluttua insuliinin annosta aloitetaan tasainen 30 min kestävä arginiini-infuusio. 120 min kuluttua insuliinin annosta injisoidaan samanaikaisesti ACTH, TRH ja LRH. Verinäytteet otetaan kokeessa 30 min välein 4 tunnin ajan.

Näytteistä tehdään glukoosi-, kasvuhormoni-, kortisoli-, LH-, FSH- ja TSH-määrityksiä. Tutkimukseen lisätään tarvittaessa myös prolaktiinimääritykset.

Potilaalle tarjotaan ateria heti kokeen päätyttyä.

Esimerkki näytteenotosta:

klo	min	näyte	Gluk Korsol GH	TSH LH FSH	Mahdollinen PRL
8.30	0	0-näyte insuliini-inj.	+	+	(+)
9.00	30	I-näyte	+	–	–
9.30	60	II-näyte arginiini-inf.	+	–	–
10.00	90	III-näyte	+	–	–
10.30	120	IV-näyte ACTH-TRH-LRH	+	+	(+)
11.00	150	V-näyte	+	+	(+)
11.30	180	VI-näyte	+	+	(+)
12.00	210	VII-näyte	+	+	(+)
12.30	240	VIII-näyte	+	+	(+)

Tulos valmiina

Yhden arkipäivän kuluessa kokeen päättymisestä.

Tulkinta

Plasman glukoosipitoisuuden tulee kokeen alkuvaiheessa insuliinin vaikutuksesta selvästi alentua.

Hypoglykemia ja arginiinin anto lisäävät kasvuhormonin eritystä, ja 6 µg/l ylittävät hormonipitoisuudet sulkevat yleensä pois vajaaerityksen.

Insuliinihypoglykemian vaikutuksesta tapahtunut endogeeninen ACTH-tuotto nostaa kortisolipitoisuuden yleensä tasolle 500 nmol/l. Nollanäytteeseen verrattuna kortisolipitoisuuden tulee nousta ainakin 165 nmol/l ensimmäisten 120 min aikana. ACTH-injektion tulee nostaa kortisolitaso 240 minuutin näytteessä vähintään arvoon 640 nmol/l. Nousun perustasosta (0-näyte ennen insuliinin antoa) tulee 240 min näytteessä olla vähintään 150 nmol/l.

TRH-vaikutuksen tulkinta vastaa pitkää TRH-koetta siten, että TSH-pitoisuushuippu saavutetaan puolessa tunnissa (150 min näyte) ja tämän jälkeen pitoisuus alkaa alentua. TSH:n hidas jatkuva nousu viittaa hypotalaamiseen vaurioon.

LRH:n aikaansaamat LH- ja FSH-vasteet riippuvat potilaan iästä ja puberteettistatuksesta. Prepuberteettivaiheen LH- ja FSH-nousut ovat kokeessa matalat. Hypogonadotrooppisissa tiloissa saadaan vaihtelevia LH- ja FSH-tuloksia eikä erottaminen normaalista aina onnistu.

Lisätiedot

Mikäli kokeen yhteydessä tutkitaan myös prolaktiinivastetta, määritykset suoritetaan 0-näytteestä ja 120 – 240 min näytteistä.