Johdanto

Aikuispotilaan hypopituitarismiepäilyssä, Cushingin oireyhtymän erotusdiagnostiikassa sekä selvitettäessä hypofyysin toimintaa postoperatiivisesti käytetään perustoimintakokeena CRH-GHRH-LRH-TRH -koetta. Tutkimuksella saadaan samanaikaisesti tietoa adrenokortikotropiinin, kasvuhormonin, gonadotropiinien ja tyreotropiinin tuotosta sekä lisämunuaiskuoren kortisolivasteesta endogeeniseen adrenokortikotropiinistimulaatioon. ACTH-tuoton osoittamiseksi riittävät yleensä kortisolin mittaukset. Cushingin oireyhtymän diagnostiikassa ja hoidon seurannassa potilaalle annetaan ainoastaan CRH:ta ja näytteestä tutkitaan ACTH ja kortisoli (ks. CRH-koe). Selvitettäessä akromegaalikon hoidon jälkeistä hypofyysifunktiota ja kasvuhormonivastetta jätetään GHRH:n anto pois (CRH-LRH-TRH -koe). Epäiltäessä hypofyysin varren vauriota tai hypotalaamista tautimuotoa kokeen ajoitusta voidaan pidentää ottamalla ylimääräisiä verinäytteitä.

Indikaatiot

Hypopituitarismin diagnostiikka. Cushingin oireyhtymän erotusdiagnostiikka. Hypofyysituumoripotilaiden postoperatiivinen seuranta.

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Taysin alueella näytteenoton tilaus viimeistään edellisenä päivänä poliklinikkalaboratoriosta, p. 03 311 76429 tai p. 03 311 77508 

Potilaan esivalmistelu

Koe voidaan suorittaa myös polikliinisesti.

Potilas paastoaa edellisestä illasta klo 20 lähtien. Vettä saa nauttia. Tupakointi on kielletty edellisestä illasta alkaen. Kaikki paitsi ehdottoman välttämättömät lääkkeet tulisi lopettaa vähintään vuorokautta ennen koetta, mikäli se kliinisesti arvioiden on mahdollista toteuttaa potilaan terveyttä vaarantamatta. Koe aloitetaan aamulla klo 8 – 10 välillä. Potilas on makuulla puoli tuntia ennen kokeen aloittamista ja koko kokeen ajan.

Näyteastia

Hormonimääritykset (pl. P -ACTH): seerumiputki 7/6 ml

P -ACTH: EDTA-putki (K2) 5/3 ml

Näyte

2 (- 3) ml seerumia jokaisella näytteenottokerralla yhteisesti hormonimäärityksiä varten. Seerumi erotellaan mahdollisimman pian ja jaetaan näytteestä riippuen kahteen putkeen:

– kasvuhormonimääritystä varten varataan oma putki
– kortisoli-, TSH-, LH- ja mahdolliset FSH- ja prolaktiinimääritykset tehdään samasta putkesta

P -ACTH: 1 ml (vähintään 0.5 ml) plasmaa jokaisella näytteenottokerralla, kylmänäytteenotto. Putket sekoitetaan ja asetetaan heti jäähauteeseen.

Kokeen päätyttyä kaikki näytteet toimitetaan heti laboratorioon.

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

Kasvuhormoni-, kortisoli-, TSH-, LH-, FSH- ja prolaktiininäytteet lähetetään huoneenlämmössä ja säilytetään jääkaappilämpötilassa ennen analysointia.

P -ACTH: kylmäsentrifugointi ja plasman erottelu mahdollisimman pian. Taysissa otetut näytteet toimitetaan jäähauteessa automaatiolle analysoitaviksi.

Menetelmä

Potilaalle asetetaan laskimokanyyli. Verinäytteiden otto ja testiaineiden anto suoritetaan kanyylin kautta. Mikäli potilasta ei kanyloida, lääkärin tulee olla kokeen aikana nopeasti tavoitettavissa mahdollisten sivuvaikutusten varalta. Koe aloitetaan ottamalla 0-näytteet. Tämän jälkeen injisoidaan 100 µg CRH:ta (CRH Ferring), 50 µg GHRH:ta (GHRH Ferring), 100 µg LRH:ta ja 200 µg TRH:ta. Kaikki testiaineet vedetään samaan ruiskuun. Verinäytteet otetaan 20 min ja 60 min kuluttua. Mikäli otetaan ylimääräisiä näytteitä, ajoituksen jatkamisesta päätetään potilaskohtaisesti erikseen. Laajan aivolisäkehormonikokeen yhteydessä tutkitaan yleisesti kortisoli, kasvuhormoni, LH ja TSH. Tarvittaessa tehdään myös FSH-, prolaktiini- tai ACTH-määrityksiä, mutta ne on pyydettävä erikseen.

Kokeessa on myös mahdollista valita rajatummin tarkasteltavat aivolisäkehormonit ja tutkimuslääkkeet. CRH ja GHRH Ferring ovat erityislupavalmisteita.

GHRH-arginiinikokeessa annetaan i.v. 100 µg GHRH Ferring + L-Arginiinihydrokloridi 0,5 g/kg (enintään 30 g, jos yli 60 kg painava potilas) ja näytteenottointervallit muokataan hoito-ohjeistuksen mukaan.

Tulos valmiina

Yhden arkipäivän kuluessa kokeen päättymisestä.

Tulkinta

CRH:n vaikutuksesta tapahtuva ACTH-tuotto nostaa kortisolipitoisuuden vähintään tasolle 500 nmol/l, ja ACTH:ta mitattaessa tulisi olla todettavissa selvä nousu. Pituitaarisessa Cushingin taudissa kortisolin ja ACTH:n lähtötasot ovat korkeat ja vaste voimakas erityisesti ACTH:n osalta.

Aktiivisessa akromegaliassa, ilman GHRH:ta suoritettavassa kokeessa TRH aiheuttaa yleensä selvän kasvuhormonivasteen.

LH kohoaa LRH:n vaikutuksesta 20 min kuluttua keskimäärin viisinkertaiseksi perustasoon verrattuna. LH-vaste on aikuisilla selvästi FSH-vastetta voimakkaampi. LH- ja FSH-vaste on voimakkainta ovulaation aikana ja menopaussissa. Hypogonadotrooppisissa tiloissa saadaan vaihtelevia LH- ja FSH-tuloksia, eikä erottaminen normaalista aina onnistu.

TRH:n vaikutuksen tulkinta vastaa pitkää TRH-koetta. TSH-pitoisuuden tulee 20 min näytteessä olla 3 – 30 mU/l ja 60 min näytteessä 4 – 21 mU/l yli perustason. TSH:n hidas, jatkuva nousu viittaa hypotalaamiseen vaurioon. Prolaktiini kohoaa naisilla yli 150 % perustasosta, miehillä vaste on vähäisempää. Prolaktinoomassa TRH:n aiheuttama prolaktiinivaste on korkeaan perustasoon (tavallisesti yli 2000 mU/l) nähden suhteellisen vähäistä tai puuttuu kokonaan.

GHRH-arginiinikokeessa poikkeavan kasvuhormonipitoisuuden raja-arvot ovat aikuisilla BMI-suhteutettuja. Kasvuhormonipitoisuuden nousu

alle 11.0 µg/l, kun BMI > 30 kg/m²
alle 8.0 µg/l, kun BMI 25 – 30 kg/m²
alle 4.0 µg/l, kun BMI < 25 kg/m² 

on viitteellinen kasvuhormonivajaukselle.