Indikaatiot

Bakteremian, fungemian, sepsiksen tai meningiitin epäily.

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Mikrobiologian tutkimuspyyntö tai yleislähete

Näyteastia

Pulloja säilytetään huoneenlämmössä ja suojassa suoralta auringonvalolta. Pidempiaikainen säilytys pimeässä.

Pirkanmaa, Kanta-Häme, Keski-Suomi ja Pohjanmaa:

Pullo	Näytemäärä	Huom.
BD BACTEC Plus Aerobic/F (sinikorkkinen, harmaa suojus)	8-10 ml	Aerobipullo
BD BACTEC Lytic/10 Anaerobic/F (punakorkkinen, lila suojus)	8-10 ml	Anaerobipullo
BD BACTEC Peds Plus/F (harmaakorkkinen, pinkki suojus)	0,5-5 ml	Pediatrinen pullo

Hylkää pullo, jos viimeinen käyttöpäivä on alle 5 vrk näytteenottohetkestä tai korkki/korkinsuoja on rikkoontunut.

Päijät-Häme:

Pullo	Näytemäärä	Huom.
BacT/Alert, FA Plus (vihreäkorkkinen)	5-10 ml	Aerobipullo
BacT/Alert, FN Plus (oranssikorkkinen)	5-10 ml	Anaerobipullo
BacT/Alert, PF Plus (keltakorkkinen)	0,5-4 ml	Pediatrinen pullo, ei Forssassa käytössä

Hylkää pullo, jos viimeinen käyttöpäivä on alle 5 vrk näytteenottohetkestä tai pullon pohja on keltainen (normaalisti vihreä).

Näyte

Välineet: 
Aerobi- ja anaerobipullo tai pediatrinen pullo, vakuuminäytteenottoon tarkoitettu siipineula pitkällä letkulla ja neulanpidikkeellä (tai kertakäyttöruisku ja neula), kertakäyttöiset suojahanskat, desinfektioaine A12T. Näytteet otetaan huoneenlämpöisiin pulloihin. 

Näytteenotto:
Veriviljely otetaan aina ennen muita verinäytteitä ja se on pyrittävä ottamaan myös ennen mikrobilääkkeen aloitusta. Mikrobilääkitys ei kuitenkaan estä näytteenottoa. Tavallisissa tapauksissa aikuisilla kaksi veriviljelyä (=4 veriviljelypulloa) ennen mikrobilääkkeen aloitusta on riittävä määrä toteamaan bakteremian. Sellaisetkin pullot, joihin näytettä ei ole saatu näytteenottoteknisten ongelmien takia tavoitemäärää, tulee toimittaa tutkittavaksi.

Kasvatusaikaa voidaan lisätä 10 vuorokauteen osaston pyynnöstä. Lisäkasvatusta voidaan pyytää esimerkiksi epäiltäessä endokardiittia, hematologista maligniteettia, pahanlaatuista perustautia, sieni-infektiota, tularemiaa, Capnocytophaga-infektiota tai immuunipuutteisen potilaan kohdalla, kun veriviljelyistä ei normaalin kasvatusajan (5 vrk) sisällä ilmene kasvua. On huomioitava, että yllämainituissakin tilanteissa veriviljelyt tulevat tyypillisesti bakteremian yhteydessä positiivisiksi muutamassa vrk:ssa. Mikäli tällainen näyte tulee myöhemmin positiiviseksi, annetaan täydentävä vastaus.  

Tutkimuksen kannalta otettava verimäärä on tärkeä. Tämän vuoksi kaksi veriviljelyä eli kaksi pulloparia (aerobi- ja anaerobipullo x 2, aikuisilla 20+20 ml verta) otetaan kun potilaalla on ns. tavallinen septinen infektio eikä epäillä esim. endokardiittia tai vierasesineinfektiota. Lapsipotilaille riittää yksi pediatrinen pullo (1-3 ml verta). Veriviljelyt otetaan yhdellä pistolla (kaksi pulloparia eli 4 pulloa) huolellisen ihon desinfioinnin jälkeen.
Epäselvissä ja toistuvissa kuumeiluissa sekä endokardiitti- ja hiivasepsisepäilyissä suositellaan 3-4 veriviljelyn (yhteensä 6-9 pulloa) ottamista eri aikoina, mieluiten kuumeen nousuvaiheissa. 

Kaiken työskentelyn täytyy olla ehdottoman aseptista, koska näytepulloon joutuneet ihobakteerit voivat aiheuttaa väärän positiivisen viljelytuloksen.
Ennen näytteenottoa desinfioi kätesi huolellisesti ja pue puhtaat suojahanskat. Työskentele aseptisesti koko näytteenoton ajan ja tarvittaessa riisu hanskat, desinfioi kädet ja pue puhtaat hanskat.

1. Tarkista pullojen käyttökelpoisuus (exp. date >5 päivää, korkki ehjä).
2. Merkitse pulloihin näytemäärän merkkiviiva ellei ole ole valmistajan viivaa (katso eri pullojen näytemäärät taulukoista).
3. Etsi sopivin suoni 
   1. Kyynärtaipeen laskimo = tavallinen veriviljely
   2. Mahd. ongelmat näytteenotossa merkitään koodilla pulloon (ks. Virhelähteet).
4. Ihonpuhdistus   
   1. Kostuta taitokset kunnolla A12T:llä. Jos iho on likainen, pyyhi ensin näkyvä lika/veri yms. pois useammalla desinfiointiainetaitoksella ja jatka sitten ihon desinfiointia vielä väh. kolmella erillisellä taitoksella.
   2. Puhdistaminen suoritetaan ylhäältä alaspäin suuntautuvin vedoin, yhdellä taitoksella pyyhkäistään kerran ja sitten vaihdetaan taitos (väh. 3 kpl). Jätä lopuksi yksi taitos pistoalueelle (noin 2 minuutiksi).
      Huom. Työskentelyn tulee olla aseptista. Älä koske pistokohtaan puhdistuksen jälkeen!
5. Poista veriviljelypullojen päällä olevat suojakapselit ja puhdista pullojen korkit A12T:llä kostutetuilla steriileillä taitoksilla ja jätä taitos korkin suojaksi. 
6. Näytettä otettaessa on huolehdittava, ettei pullon sisältöä siirry siipineulan letkua pitkin potilaaseen. Tämä varmistetaan pitämällä pullo pystyasennossa ja pistokohdan tason alapuolella eikä neula saa missään vaiheessa koskettaa pullossa olevan nesteen pintaa, kun neulalla läpäistään veriviljelypullon kumikorkki.  Lisäksi on seurattava koko näytteenoton ajan, että verinäyte virtaa pulloon eikä pullossa oleva neste potilaaseen.
   Voit irrottaa pullon välillä neulanpidikkeestä tarkistaaksesi oikean näytemäärän.
7. Ota näyte joko siipineulalla (ensisijainen tapa) tai tarvittaessa ruiskulla ja neulalla, ks. tarkemmat näytteenotto-ohjeet alla.

Näytteenotto siipineulalla (suositeltava, ensisijainen tapa)

1. Poista taitokset ja anna ihon ja pullojen korkkien kunnolla kuivua.
2. Käytä siipineulaa, jossa on neulanpidike valmiina kiinnitettynä tai kiinnitä aseptisesti neulanpidike siipineulaan.
   Avaa siipineulapakkaus aseptisesti.
3. Paina neulan siivekkeet yhteen, poista suojus ja vie neula suoneen (letkussa näkyy hieman verta).
   a. Neulan voi kiinnittää ihoteipillä käsivarteen.
4. Paina ensin aerobiviljelypullo (tai PED-pullo) neulan latex-venttiiliin (ota kunnolla kiinni liitoskohdasta).
   a. Letkussa oleva ilma ja näyte virtaavat pulloon.
   b. Katso, että pullo täyttyy sovittuun määrään saakka pullon ollessa pystyasennossa.
   c. Ylitäyttämistä tulee varoa!
5. Ota pullo irti ja sekoita kallistelemalla pulloa pari kertaa.
6. Ota näyte sitten anaerobiviljelypulloon kuten edellä.
7. Ota samalla pistolla myös seuraava pullopari (aerobi- ja anaerobipullo).
8. Puhdista näytteenoton jälkeen pullojen korkit A12T:llä kostutetuilla steriileillä taitoksilla.
9. Kiinnitä tutkimuspyyntötarrat pulloihin nille tarkoitetuille alueille tai pystyasentoon siten, että potilastarran viivakoodi ei ole pullon etiketin viivakoodin päällä ja tarran viivakoodi on samansuuntaisesti pullon viivakoodin kanssa.

Näytteenotto ruiskulla (ns. avotekniikka, jos esimerkiksi huonot suonet; kontaminaatioalttiimpi kuin siipineulatekniikka, ei-suositeltava)

1. Ime ruiskuun kerralla tarvittava verimäärä, aikuisilla pullopariin 20 ml, lapsilla käytetään 5 ml ruiskua (1-3 ml verta).
2. Vaihda aseptisesti steriili neula ruiskuun ja koputtele ilmakuplat pois.
3. Laske 10 ml ensin anaerobipulloon, sekoita kallistelemalla pulloa.
   a. Huom. Käänteinen pullojärjestys kuin siipineulalla otettaessa! 
4. Laske edelleen 10 ml aerobipulloon, sekoita kallistelemalla pulloa.
   a. Saata mäntää tiukalla otteella sillä pulloissa on voimakas alipaine! 
   b. Mikäli saatu verimäärä on 1-3 ml, ruiskuta veri vain pediatriseen pulloon.
   c. Mikäli saatu verimäärä on alle 16 ml, ruiskuta ensin minimäärä anaerobiseen pulloon ja loput joko aerobiseen pulloon tai pediatriseen pulloon (verimäärästä riippuen).
5. Puhdista näytteenoton jälkeen pullojen korkit A12T:llä kostutetuilla taitoksilla.
6. Kiinnitä tutkimuspyyntötarrat pulloihin nille tarkoitetuille alueille tai pystyasentoon siten, että potilastarran viivakoodi ei ole pullon etiketin viivakoodin päällä ja tarran viivakoodi on samansuuntaisesti pullon viivakoodin kanssa.

HUOM! Kaikkien muiden neulojen, kuten tavallisten turvaneulojen, käyttö on ehdottomasti kielletty takaisinvirtausriskin vuoksi!

 

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

KAIKKI ALUEET:
Sekä BACTEC että BacT/Alert -veriviljelypulloja säilytetään ja kuljetetaan huoneenlämpöisinä. Ne eivät saa jäähtyä eikä niitä missään tilanteessa laiteta lämpökaappiin. 

Päijät-Häme:

• PHKS:n osastoilta näytteet tuodaan näytteiden vastaanoton pöydälle huoneenlämpöön.
• Laboratorion näytteenottajat tuovat pullot suoraan veriviljelyautomaattiin tai jos automaattiin ei mahdu, pullot jätetään näytteiden vastaanoton pöydälle huoneenlämpöön.
• Muut asiakkaat: pullot eivät saa jäähtyä alle huonelämpötilan. Näytteet säilytetään huoneenlämmössä lähettämiseen asti.

Huom! Jos näytettä ei saada saman päivän kuljetukseen, se säilytetään huoneenlämmössä.

Vaasa:  

• Osastokierroille tilatut pyynnöt otetaan näytteenottokierroilla. Osastojen itse ottamat näytteet tulee toimittaa laboratorioon välittömästi.
• Kaikkina aikoina: tuo pullot B3 tarvikejakelun pöydälle tai putkipostilla B3:een (huom. suojaa pullot käärimällä ne selloloosavanuun ennen laatikkoon ja kapseliin laittamista).
• Arkisin mikrobiologian laboratorion aukioloaikana: voit tuoda pullot myös suoraan mikrobiologian laboratorioon (B2) tai putkipostilla B2:een (suojattuina).
• VKS päivystyksessä otetut veriviljelypullot laitetaan suoraan päivystyksessä olevaan veriviljelyautomaattiin.

Pietarsaari:

• Laboratorion aukioloaikana laboratoriohenkilökunta ottaa näytteet.
• Muina aikoina päivystyksen henkilökunta ottaa tarvittaessa näytteet, ja pullot toimitetaan eritelaboratorioon ja jätetään huoneenlämmössä olevaan styroksilaatikkoon.

Menetelmä

Pirkanmaa (Tampere) ja Pohjanmaa (Vaasa): Pullot inkuboidaan ja seulotaan veriviljelyautomaatilla. Veriviljelyautomaatin positiivisiksi ilmoittamista pulloista tehdään gramvärjäys sekä tarvittaessa akridiinioranssivärjäys, bakteeri(t) tunnistetaan jatkoviljelyssä ja niille määritetään mikrobilääkeherkkyys.

Kanta-Häme: Pullot inkuboidaan ja seulotaan veriviljelyautomaatilla. Veriviljelyautomaatin positiivisiksi ilmoittamat pullot lähetetään Tampereelle, missä tehdään gramvärjäys, mikrobitunnistus jatkoviljelyssä ja määritetään mikrobilääkeherkkyys.

Forssa: Veriviljelypullot lähetetään Hämeenlinnaan huoneenlämpöisinä.
Jämsä: Veriviljelypullot lähetetään Tampereelle huoneenlämpöisinä.
Pietarsaari: Veriviljelypullot lähetetään Vaasaan huoneenlämpöisinä.

Keski-Suomi (Hämeenlinna) ja Päijät-Häme (Lahti): Pullot inkuboidaan ja seulotaan veriviljelyautomaatilla. Veriviljelyautomaatin ensimmäisestä positiiviseksi ilmoittamasta pullosta tehdään gramvärjäys ja alustava mikrobitunnistus FilmArray Blood Culture Identification 2 (BCID 2) Paneelilla multiplex-PCR-menetelmällä. Asiakkaalle vastataan ainoastaan FilmArray-tulos. Gramvärjäys-tulos vastataan tai soitetaan osastolle harkinnan mukaan, esimerkiksi kun tuloksissa on ristiriitaa. Tämän jälkeen positiiviset veriviljelypullot lähetetään Tampereelle, missä alustava tunnistus varmistetaan jatkoviljelyllä ja määritetään mikrobilääkeherkkyys.

FilmArrayn BCID 2-tunnistuspaneeli kattaa useimmat stafylokokki-, enterokokki- streptokokki-, enterobakteeri- ja Candida-sukujen lajit sekä Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae -lajit. Tunnistuspaneeli kattaa noin 90 % kaikista Suomessa esiintyvistä veriviljelylöydöksistä. FilmArray BCID 2-paneeli tunnistaa anaerobibakteereista Bacteroides fragiliksen, mutta ei muita anaerobeja eikä useita muita harvinaisempia mikrobilöydöksiä.

Tulos valmiina

Veriviljelyautomaatti antaa signaalin mikrobikasvukriteerien täyttyessä. Kasvunopeus riippuu mikrobilajista, mikrobimäärästä veressä, verinäytteen määrästä, veriviljelypullojen veriviljelyautomaattiin laittamisviiveestä ja potilaan mahdollisesta antibioottilääkityksestä.

Tavalliset aerobiset sepsispatogeenit antavat kasvusignaalin 10 ‐ 20 tunnin kuluttua veriautomaattiin laittamisesta. Anaerobeilla, hiivoilla ja muilla hitailla tai vaativilla lajeilla voi kestää pidempään.

Potilaan ensimmäinen positiivinen löydös ilmoitetaan puhelimitse mikrobiologian aukioloaikoina. 

Keski-Suomessa ja Päijät-Hämeessä saadaan lisäksi alustava tunnistus FilmArray Blood Culture Identification 2 (BCID 2) Paneelilla multiplex-PCR-menetelmällä.

Käytännössä, jos laboratorio ei ole ilmoittanut positiivisesta tuloksesta, on viljelyä pidettävä negatiivisena. Negatiiviseksi jääneen pullon tulos vastataan 5 vrk kuluttua. Laboratorioon soittamista emme suosittele, koska se ei tuota lisätietoa. Osaston pyynnöstä lisäkasvatuksessa olevien pullojen lopullinen negatiivinen tutkimustulos annetaan 10 vrk:n kuluttua. 

Viiteväli

Negatiivinen.

Tulkinta

Yhden veriviljelyn (yhden tai kahden pullon) kasvun merkitsevyys on riippuvainen eristetystä bakteerista ja potilaan taudinkuvasta. Jos kahdessa veriviljelyssä kasvaa sama(t) mikrobi(t), on tämä melko varma merkki bakteremiasta. Jos kolmessa veriviljelyssä kasvaa sama(t) mikrobi(t), on sitä pidettävä varmana merkkinä bakteremiasta.

Ihokontaminantit (koagulaasinegatiiviset stafylokokit kuten Staphylococcus epidermidis, propionibakteeri, aerobit korynebakteerit, Bacillus sp.) aiheuttavat tulkintavaikeuksia.

Virhelähteet

Potilaan näytteenotossa tapahtunut poikkeavuus saattaa vaikuttaa viljelytulokseen. Esimerkiksi väärin ajoitettu, liian niukka tai mikrobilääkityksen aikana otettu näyte saattavat aiheuttaa vääriä negatiivisia viljelytuloksia.
Siksi tietyt tapaukset tulee kirjata, jotta niiden perusteella voidaan tarvittaessa kommentoida viljelytulosta.

Näytteenottaja/laboratoriohoitaja:

Merkitse poikkeavuudesta kertova koodi seuraavasti:

       
             VVA:  Näytettä on saatu < 50 % tavoitteesta (< 5 ml/pullo)
             VVB:  Näyte on otettu suonikanyylista
             VVC:  Näytteenotossa on ollut vaikeuksia
             VVD:  Osaston pyynnöstä lisäkasvatus
             VVE:  Näytteenotossa on ollut vaikeuksia. Näytettä saatu 50 % (tai alle) tavoitteesta. 

            VVE-koodia käytetään kun aikuispotilaalta on saatu näytettä vain yhteen pulloon (eli puolet tavoitteesta) sekä yhdistämään koodit VVA & VVB ja VVA & VVC.

Poikkeamakoodi tai seliteteksti merkitään

• Kanta-Häme, Pirkanmaa ja Pohjanmaa: huopakynällä pullon kylkeen
• Keski-Suomi ja Päijät-Häme: osastolla huopakynällä pullon kylkeen ja laboratoriossa veriviljelyinkubaattorilla olevaan paperilistaan